Progetto di riordino, così cambia il Santa Maria della Stella

di Rita Valecchi, direttore sanitario "Santa Maria della Stella"

CONFERENZA SERVIZI OSPEDALE-TERRITORIO

Il progetto dell'Ospedale di Orvieto

Autorità, Signore e Signori

Il 2007 è un anno di profondi cambiamenti nell' ospedale di Orvieto, in un contesto in cui si vanno dischiudendo gli scenari del Nuovo Piano Sanitario Regionale

L'impegno per il rilancio e lo sviluppo del nostro ospedale, che riteniamo coerente con le aspettative della comunità locale, dei nostri committenti e con le nostre aspirazioni di miglioramento e sviluppo professionale, rappresenta guida della nostra azione quotidiana e risorsa per giocare un ruolo da protagonisti delle politiche per la salute promosse dall'Azienda e dalle Amministrazioni regionali e locali

Abbiamo l'ambizione di pensare al futuro, allo sviluppo, anche attraverso formule ardite di ricerca organizzativa e sperimentale.

Tutto questo nell'ottica di essere sempre più un ospedale capace di offrire servizi di qualità , al passo con le nuove esigenze dei suoi utenti e con l'evoluzione delle conoscenze scientifiche e delle tecnologie, nonché esempio di efficacia ed efficienza nella gestione delle risorse umane ed economiche che gli sono affidate dalla comunità (FSR).

Credo che ciò sia possibile in questo contesto ove l'ospedale è fortemente radicato nel comprensorio in quanto

L'ambito territoriale coincide con il distretto

Le radici culturali, civili, sociali della storia del comprensorio costituiscono tutt'oggi orgoglio e senso di appartenenza alle istituzioni. Ed il richiamo alle proprie radici deve essere il collante e lo spirito alla promozione attiva del cambiamento comportamentale dove l'interesse generale guida quello individuale e specifico.

In evidenza sono i valori comuni in cui ciascuno deve riconoscersi e che costituiscono il connettivo e la forza per la promozione di una etica dei comportamenti, di regole alle quali l'organizzazione deve rispondere per rendere possibile il controllo della comunità.

Stiamo per assolvere un compito impegnativo che produrrà quali significativi risultati il riallineamento dell'ospedale agli obiettivi del PSR ed alla programmazione aziendale.

I risultati attesi saranno possibili per l'intelligenza e la disponibilità dei nostri interlocutori, ma in modo particolare per la generosità dei dipendenti di questo ospedale.

Ne voglio dare pubblicamente atto, ringraziando per l'impegno e per il senso di responsabilità che non verrà meno.

LE CARATTERISTICHE DEL PIANO

Il Piano di riordino diventa significativo atto di politica sanitaria per questo comprensorio destinato ad indurre mutamenti dell'assistenza ospedaliera e specialistica:

A livello regionale con gli orientamenti che dovranno essere assunti nel nuovo PSR

A livello locale ed aziendale con l'urgenza di programmare l'effettivo passaggio delle attività assistenziali al nuovo riordino, soffermandosi sulle azioni e opzioni di ottimizzazione e innovazione dell'assistenza ospedaliera, in stretta connessione con la rete complessiva dei servizi sanitari della Regione Umbria.

Il piano di riordino intende operare su più livelli:

La razionalizzazione dei processi produttivi ospedalieri attraverso il passaggio da una visione e un modo di operare parcellizzati ad una visione più ampia, integrata sull'esigenze dei cittadini, basata sul percorso diagnostico-terapeutico del paziente.

L'innovazione dei processi produttivi ospedalieri, rivolta sia agli aspetti clinici che organizzativo-gestionali, in modo da favorire in tempi medio brevi, lo sviluppo di:

- alcuni significativi campi di applicazione clinica nelle aree della emergenza, della

chirurgia, della medicina, della diagnostica per immagini e della specialistica

- un rinnovato rapporto con i cittadini attraverso la definizioni di progetti per

l'accoglienza, il miglioramento della qualità dell'informazione a tutela

dell'utenza

- un rinnovato impegno per la sicurezza di dipendenti ed utenti

L'ospedale nel sistema sanitario

L'ospedale, inserito nel sistema Sanitario locale, provinciale e regionale è tenuto, al pari delle altre strutture, al rispetto dei vincoli e degli obiettivi stabiliti dalla programmazione sanitaria.

Il sistema sanitario Umbro è in equilibrio economico. Un risultato rilevante rispetto ad altri sistemi regionali anche per gli alti livelli di qualità dei servizi resi.

Ma nei nuovi tempi non si può ritenere che questo equilibrio si conservi tranquillamente: la spesa sanitaria è destinata infatti inevitabilmente a crescere giacché ne sono determinanti lo sviluppo inarrestabile delle tecnologie, l'invecchiamento della popolazione, le attese crescenti di cittadini sempre più informati e colti.

La strategia che contempli interventi di razionalizzazione dei costi, ma anche qualificazione globale dei servizi, richiede di perseguire nell'immediato futuro una logica di messa in rete degli ospedali regionali e dei medesimi con le strutture territoriali.

La rete ospedaliera regionale e le opportunità

Per l'ospedale di Orvieto, essere nodo della rete ospedaliera regionale, significa assicurare ai cittadini il diritto della universalità di accesso e la equità nell'accessibilità ai servizi, in particolare, a quelli di alta specializzazione e complessità presenti nelle aziende ospedaliere di Terni e di Perugina, eliminando le barriere delle distanze e sfumando le rigidità organizzative delle medesime. .

La rete, inoltre, è opportunità per facilitare la circolarità delle informazioni, delle conoscenze e per realizzare i raccordi funzionali ed organizzativi tra i diversi punti del sistema sanitario.

E' necessario, quindi, creare le condizioni perché il sistema della rete ospedaliera regionale si trasformi da sistema di rete a sistema integrato, con progetti di sviluppo che prevedano il collegamento tra sedi sul modello delle reti cliniche ove si condividono:

modelli tecnico professionali

utilizzo di professionisti leader in aree tematiche per equipe integrate

percorsi assistenziali

Settori di interesse prioritario sono: l'emergenza, la oncoematologia, le patologie cardiovascolari, le patologie neuro-cerebrovascolari. E' importante che le reti vengano sviluppate in ciascun settore con il coinvolgimento di tutte le discipline interessate.

Una particolare attenzione, in questi progetti, deve essere dedicata a quelle aree territoriali di confine e, l'area orvietana è area di confine, dove i fenomeni della mobilità sanitaria sono particolarmente più evidenti, ma dove sono anche tendenzialmente maggiori le possibilità di invertire il trend attraverso la costituzione di centri qualificati, funzionali non solo ai territori di riferimento ma all'intero sistema regionale.

La rete è, così, integrata

per l'utente qualora questi non gira invano e/o si perde nel circuito dei servizi

per il sistema qualora si abbia effetto moltiplicativo per il mercato, si migliori l'appropriato uso dei servizi, si velocizzi il percorso diagnostico-terapeutico

I nodi della rete ragionano, quindi, per "convenienza di rete, per collaborazione competitiva" e:

hanno pari dignità, non ci sono soci di minoranza

offrono servizi complementari e non concorrenziali

concordano su unico strumento di governo

hanno costi di gestione diversi

Ma un ospedale in rete ha una potenzialità intrinseca (strutturale tecnologica ) e/o estrinseca (bacino territoriale) da valorizzare e da consolidare con processi di decentramento di attività (comprese quelle di alta complessità ma a gradualità minima) favorenti il decongestionamento delle Aziende Ospedaliere attraverso l'utilizzo delle strutture da parte di equipes o professionisti itineranti.

È di tutta evidenza che l'ospedale di Orvieto partecipa anche alla rete sanitaria distrettuale, sistema organizzativo che mette in relazione tutti i servizi territoriali che entrano nella filiera della attività assistenziale.

La caratterizzazione delle nuove patologie, non permette di esaurire il bisogno di assistenza all'interno dell'ospedale per acuti, ma pone la necessità di affrontare in modo nuovo e qualificato le esigenze che derivano dalle condizioni di cronicità e disabilità, destinate a aumentare progressivamente nei prossimi anni, garantendo:

la continuità e la qualità dell'assistenza nel lungo periodo;

l'appropriatezza dei regimi assistenziali offerti (residenza, semiresidenza, domicilio, ecc.);

il decentramento della risposta che favorisca il permanere del paziente nel proprio contesto sociale;

CONTESTO STRUTTURALI DELL'OSPEDALE DI ORVIETO

LA DOMANDA DI OSPEDALIZZAZIONE (tasso di ospedalizzazione )

La domanda di ospedalizzazione dei cittadini residenti nel distretto di Orvieto (espressa in tutti gli istituti ospedalieri di ASL, di regione e fuori regione) diminuisce nel triennio in esame, in particolare per i ricoveri ordinari

Il rapporto tra domanda di ricovero e popolazione residente (denominato tasso di ospedalizzazione), rileva come complessivamente esso diminuisca dal 2003 al 2005 rimanendo comunque al disopra dello standard di riferimento posto dalle linee nazionali di programmazione (180 ricoveri per 1000 abitanti) La disaggregazione di tale indice, tra ricoveri in degenza ordinaria e degenza diurna, denota come il primo sia in linea ai valori standard, mentre risulta eccedente il valore del Day Hospital/Day Surgery.

CAUSE PREVALENTI DEL RICOVERO

La domanda di ricovero, nella sua interezza, analizzata per settore nosologico denota come le prevalenti cause siano riferite a

Patologia cardiovascolare

Patologie del Sistema nervoso centrale e degli organi di senso

Tumori

Questi ultimi qualora comprensivi di una quota parte della voce "Altro" costituiscono il secondo motivo di ricovero

Notevole l'incidenza di ricovero per traumatologia

GLI INDICI STRUTTURALI DELL'OSPEDALE DI ORVIETO

Strutture complesse: 13

Ricoveri: 8.320

Posti letto: 160

Degenza media: 8,6 giorni

Tasso di utilizzazione: 91,6%

Indice di attrazione: 38%

Minor ricoveri per inappropriatezza: 942 nel quadriennio

Peso medio DRG: 0,937

La produzione

Ricoveri

Si evidenzia la diminuzione dei ricoveri nel quadriennio esaminato sia in regime di degenza ordinario che di Day Hospital- Day Surgery

Ciò è dovuto ad una maggiore appropriatezza dell'uso dell'ospedale. Infatti la diminuzione è a carico dei ricoveri di tipo medico, sia in regime ordinario che di Day Hospital.

Rimane pressoché invariato, invece, il volume dei ricoveri di natura chirurgica.

Indice di attrazione

Il 38 % dei ricoveri del nostro ospedale non sono residenti. Esso rappresenta l'indice di attrazione espresso per la quasi totalità da pazienti residenti fuori regione. Rappresenta oltre un terzo del volume totale delle attività.

Coinvolge tutti i reparti e discipline dell'ospedale.

Tale condizione va considerata come opportunità non per esercitare formule concorrenziali tra aziende di confine, bensì come cooperazione finalizzata a fornire alle popolazioni la sicurezza e la garanzia di un ospedale di emergenza urgenza.

MOBILITÀ PASSIVA ED ATTIVA FUORI REGIONE (FR)

In tutti i territori di confini esistono fenomeni evidenti di mobilità passiva (o fuga) di pazienti residenti verso istituti fuori regione e di mobilità attiva (attrazione) di pazienti esterni verso il nostro ospedale.

Il flusso in entrata (mobilità attiva) è decisamente positivo e superiore rispetto a quello in uscita (mobilità passiva). Ciò sta a significare il valore del bacino extraregionale che il nostro ospedale copre e la opportunità che esso rappresenta per il sistema regionale.

Ma l'obiettivo prioritario delle linee di intervento del piano di riordino e sviluppo è rappresentato dalla mobilità passiva, in particolare quella riferita alla casistica trattata dalle discipline presenti nel nostro ospedale, che pur rimanendo stabile nel periodo in osservazione deve essere oggetto di contenimento.

Una quota significativa della mobilità passiva FR complessiva è rappresentata dalla riabilitazione che presenta un trend in continua crescita.

L'ospedale di Orvieto, tiene, è ben ancorato alla propria realtà ma necessita di interventi mirati per il suo consolidamento a costituire punto di riferimento per i propri cittadini, innalzando presso essi la percezione di struttura qualificata. Soprattutto struttura capace di tenere elevata la tensione al miglioramento ed al cambiamento pronta a rimodulare e riqualificare la propria offerta di servizi e prestazioni.

Necessita di un salto culturale dei professionisti e degli operatori, e la volontà a rimettersi in gioco per rilanciare l'ospedale anche oltre il proprio ambito territoriale

Rimettere in moto l'ospedale, le iniziative e le potenzialità dei singoli, creare le condizioni per elevare la performance professionale e la qualità di cura in un comune e profondo rispetto delle regole

GLI OBIETTIVI DA RAGGIUNGERE

Una nuova struttura da sola non fa un nuovo moderno ospedale se non si punta sulla responsabilizzazione dei singoli nella gestione dei processi di governo, sulla formazione per dare "gambe" ai processi di innovazione, sulla implementazione dei sistemi di qualità.

Il miglioramento dell'assistenza fornita, promossa con il coinvolgimento di tutte le componenti professionali coinvolge le quattro aree della clinal governance

qualità tecnica professionale e assistenziale

efficienza del sistema ospedaliero e territoriale

sicurezza e gestione del rischio ospedaliero

qualità percepita

al fine di innalzare il livello della affidabilità presso i cittadini residenti.

Strumenti facilitatori e determinanti del progetto sono

Sistema di rete ospedaliera regionale perché in essa vanno colte le opportunità di migliorare i servizi offerti

Formazione e aggiornamento continuo attraverso il confronto metodologico scientifico sulla"migliore pratica"

ITC quale collante di tutti i processi e strumento principe per superare le distanze geografiche e culturali

LE AREE DI INTERVENTO PROGETTUALI

Si esprimono su due livelli operativi

Riordino dei flussi dei ricoveri

Linee di sviluppo delle attività

RIORDINO DEI FLUSSI E PERCORSI OSPEDALIERI

Le moderne strutture ospedaliere ridisegnano i percorsi fisici dei pazienti attorno al concetto di intensità di cura. L'analisi del case-mix della produzione dell'ospedale di Orvieto sulla base della distribuzione della degenza ha portato alla definizione di quattro aree distinte in cui collocare pazienti caratterizzati da bisogni clinico-assistenziali differenti.

Se rappresentiamo l'intensità di cura (approssimata dal numero delle giornate di degenza), le innovazioni in parte introdotte ed in parte da promuovere comportano delle modifiche principalmente nella gestione delle code della curva gaussiana.

Fermo restando il cuore centrale dei pazienti che hanno bisogno di un ricovero in degenza ordinaria, la coda sinistra della curva gaussiana sono pazienti medici che possono vedere soddisfatta la propria domanda di cure in percorsi clinici assistenziali dedicati di durata inferiore o uguale a 3gg, oppure si tratta di pazienti chirurgici che non necessitano di una degenza postoperatoria superiore ai 5 gg e che vengono sistemati nell'area degenza week surgery.

Viceversa spostandoci nella parte destra della distribuzione abbiamo pazienti che sono usciti dalla fase acuta del loro episodio clinico ma, per diversi motivi, non risultano dimissibili e che necessitano processi riabilitativi.

Si individuano in tal modo quattro separati flussi logistici corrispondenti rispettivamente:

percorso emergenza-urgenza

area degenza programmata chirurgica

degenza regime ordinario

degenza post-acutie e riabilitativa

In questo modo si supera l'attuale stato che vede coesistenti tutti i flussi nell'unico percorso della degenza ordinaria.

Torna, quindi, in primo piano l'esigenza di rimettere il paziente al centro dell'interesse.

Non sono più le specializzazioni a scandire l'organizzazione dell'ospedale (i reparti), ma i pazienti con i loro bisogni di cura, da gestire attraverso specifici profili assistenziali condivisi tra medici appartenenti a discipline diverse, organizzati intorno alle necessità del paziente secondo i principi del disease management.

In questo contesto le unità operative devono ridimensionare la loro valenza strutturale e organizzativa di isole specialistiche, attente a soddisfare in primo luogo le loro specifiche esigenze interne.

Peraltro, si vuole spingere l'ospedale ad acquisire capacità di controllo non soltanto dal lato dell'efficienza ma soprattutto da quello dell'efficacia, del governo clinico dei processi, come modalità più adeguata a contenere effettivamente la spesa.

LE LINEE DI INNOVAZIONE E LA RICONFIGURAZIONE DELL'OFFERTA

Area emergenza -urgenza con

o Medicina di urgenza

o Terapia intensiva cardiologia (UTIC)e sua programmazione nel PSR

o Unità neurologica (prevista nel precedente PSR)

o Servizio di endoscopia sulle h 12 (diurne)

o Triage e osservazione breve in Pronto soccorso

o Sistema a rete per Patologie ad alta complessità (emergenza, patologie cardiovascolari, patologie neurovascolari)

Si intendono patologie ad alta complessità, quelle gravi patologie i cui esiti in termini di mortalità e disabilità dipendono fortemente dal fattore tempo e dalla integrazione in rete di tutti i professionisti che intervengono nel percorso del paziente.

L'integrazione in rete sottintende

un'organizzazione tra le strutture che erogano diversi livelli di assistenza (Ospedale di Orvieto-DEA I livello e Aziende Ospedaliere -DEA II livello )

l'esistenza di tecnologie che permettano uno scambio di informazioni ed immagini tra i professionisti delle varie strutture

una rete di trasporti di emergenza efficiente

protocolli condivisi e formazione specifica dei professionisti

Riabilitazione RSA con dotazione di 22 pl (ordinari e diurni)

La Riabilitazione assicura l'assistenza riabilitativa durante il ricovero, ed anche attraverso l'intervento di Day Hospital ed ambulatoriale post degenza. L'intervento precoce ha l'obiettivo di impostare un programma riabilitativo di recupero teso a favorire una tempestiva ripresa delle funzioni lese, fornire consulenze ad operatori e familiari sul posizionamento corretto e quant'altro utile per una collaborazione attiva al fine di ridurre il disagio e favorire il massimo recupero possibile.

Fornisce interventi diretti al recupero funzionale di menomazioni e disabilità del sistema

neuromotorio

ortopedico

cardiologico

linfedema

Polo Riabilitativo area orvietana

Esso non è una struttura, ma la rete di interventi riabilitativi coordinati e gestititi in percorsi in modo funzionale ed organizzato, capace di configurare una unica virtuale organizzazione comprendente le strutture dell'ospedale e quelle del territorio. All'interno di essa sono distribuiti i carichi di lavoro secondo criteri di appropriatezza.

La finalità del Polo riabilitativo è il governo della domanda.

Area oncologica

Il piano degli interventi si articola su più livelli

D.H oncologico.

Miglioramento del confort e della logistica

Qualificazione dei processi assistenziali attraverso

- valutazione e revisione della assistenza con particolare riferimento alla qualità delle procedure e della appropriatezza

- sostenere e mantenere elevate le performance professionali del personale ivi operante

- valutazione e riformulazione dei percorsi oncologici e del loro snodo funzionale, interni ed esterni all'ospedale di Orvieto

Chirurgia senologica ed oncoplastica, organizzazione dei percorsi oncologici

Progetto specifico clinico assistenziale per il tumore della mammella operativo su due livelli

formativo per l'equipe chirurgica per l'attività espressa

condivisione e messa in rete dei servizi presenti in loco nonché presso le AO PG e AO TR per realizzare un percorso organizzato e guidato delle pazienti dalla fase di screening, alla fase della diagnostica di II livello a quella terapeutica , ricostruttiva e riabilitativa

Condivisione progettuale, metodologia scientifica e di lavoro, costituiscono il collante del progetto il cui fine è anche quello della ottimizzazione dei servizi oltre che la qualificazione della risposta assistenziale.

Cure palliative

Si intende promuovere la programmazione degli interventi di cure palliative con modello flessibile ed integrato.

La rete dell'assistenza ai pazienti terminali è costituita da una aggregazione funzionale dei servizi territoriali, ospedalieri e sociali. Particolare coinvolgimento deve avere il volontariato anche con accordi di programma.

L'assistenza si articola nei livelli assistenziali

ambulatoriale

cure domiciliari

ospedaliero

Nel percorso di cura in ambito domiciliare le cure palliative devono essere integrate al sistema delle cure domiciliari.

Linee specialistiche

LO SVILUPPO DEI SERVIZI DIAGNOSTICI E STRUMENTALI SONO, IL VERO CUORE DI UN MODERNO OSPEDALE

Radiologia -diagnostica interventistica (biopsie eco tac guidate)

Diagnostica vascolare

Diagnostica ed interventistica endo e toracoscopia

Diagnostica strumentale neurologica

Diagnostica strumentale respiratoria

Reumatologia

Elettrofisiologia cardiologia ed interventistica

Chirurgia VDL

Urologia aziendale

Gestione del rischio ospedaliero

Obiettivo primario è rendere sicuro il viaggio del paziente in ospedale, migliorando la qualità dell'assistenza erogata.

Il programma della gestione del rischio clinico, nell'Ospedale di Orvieto, prevede una serie di iniziative e di azioni tese a contenerlo.

Quando il rischio si concretizza si ha l'errore: va evitato, ma per evitarlo bisogna conoscerlo e conoscerne le cause e la natura.

Strumenti

Analisi rischi (audit)

Segnalazione volontaria di eventi con e senza danno

Rassegna morbilità e mortalità

Qualità della cartella clinica

Le arre di intervento sono

Sorveglianza e prevenzione delle Infezioni ospedaliere

Buon uso del sangue ed emoderivati

Igiene sistemica strutturale ed impiantistica

Prevenzione lesioni da decubito

Farmaci ed errori terapeutici

Continuità assistenziale e nuovo rapporto con il territorio

Con un chiaro mandato: non interrompere il circuito di assistenza intorno al cittadino, facendo sì che la rete dei servizi accompagni sempre la persona nel proprio percorso diagnostico, terapeutico e riabilitativo

Si promuovono i progetti per

· Le Dimissioni protette

· Cure palliative

Si ricompongono anche i Percorsi di area materno infantile

CONSIDERAZIONI

L'ospedale è un patrimonio della società nel senso che è un valore sociale che appartiene a tutti.

Consenso e approvazione dei cittadini e degli operatori si perseguono qualora

il diritto alla cura, alla sua sicurezza e qualità avvenga con una corretta, trasparente e onesta gestione delle risorse che sappia coniugare responsabilità, rigore e appropriatezza in nome e per conto del cittadino

il sistema sia capace di imparare dai propri errori, capace di utilizzare la storia propria e dei propri utenti per innovarsi trovando il coraggio del cambiamento

l'ospedale diventi volano di sviluppo e quale impresa sociale sia in grado di stimolare investimenti, occupazione e coesione sociale.

Sullo sfondo resta la vera sfida che è quella di risolvere il rapporto tra progetto e sistema delle risorse necessarie ad attuarlo.

Ma la nuova strada è quella del ripensamento del concetto di risorse in quanto connesso al nuovo modello di offerta basato sull'integrazione di sistema e quindi correlato alla ricerca di economie di diminuzione quali economie di rete.

L'idea di una efficienza sostenibile, di personalizzazione dell'assistenza, promuove una logica di alleanza tra efficacia ed efficienza della "catena dei valori" del complesso sistema della sanità basato sui pilastri

MMG e PLS

Servizi territoriali

Assistenza ospedaliera

Assistenza socio-sanitaria

L'ospedale è componente fondamentale ma non per questo il più importante, c'è pari dignità con tutte le altre strutture.

Peraltro lo sviluppo delle politiche sanitarie ci richiede una evoluzione della nostra ragione d'essere: non solo più produzione di prestazioni sanitarie, ma produzione di salute.

È la visone che sta alla base delle politiche dei patti della salute. Ci si chiede di lavorare in modo da promuovere nei cittadini l'autonomia decisionale, la loro partecipazione attiva al processo di cura, l'acquisizione di un sempre maggiore capacità di autocontrollo sui fattori di rischio per la salute, in modo da contribuire a dare non solo anni alla vita, ma vita agli anni.

Un ospedale a misura di uomo, non ospedalocentrico ma cittadinocentrico, luogo di speranza, di cura, dell'accoglienza e della serenità dell'affidarsi, che rivede le modalità di essere non più "macchina per guarire, ma ospedale della vita ", si apre a soddisfare le necessità del malato e quelle della comunità che lo accoglie.

Non più recinto chiuso per proteggere i sani dai malati, ma integrato con la città, il suo territorio e le sue tradizioni, recupera il senso di appartenenza alla comunità locale, riscopre il valore della solidarietà e della interdipendenza, si apre alle attività di intrattenimento, alle attività culturali e alle istanze della società civile espresse dalle associazioni dei cittadini e dalle organizzazioni di volontariato.

Un ospedale che rimette il paziente, l'uomo, al centro dell'interesse ha il coraggio di cambiare perché ogni malato è

Un uomo

.. uguale a tutti gli altri

.. uguale ad alcuni altri

...diverso dagli altri